Vaciamientos Cervicales

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El vaciamiento ganglionar cervical es una cirugía en la que se extirpan parte o todos los ganglios linfáticos del cuello, junto con las fascias y el tejido célulo-adiposo que pudieran estar afectados por el cáncer primitivo.

Es una cirugía muy delicada por la gran complejidad de estructuras vasculo-nerviosas que existen en el cuello, y que solamente debe ser realizada por cirujanos expertos.

¿Qué son los ganglios linfáticos?

Los ganglios linfáticos son unas estructuras diseminadas por todo el cuerpo que son claves en el funcionamiento del sistema inmune. Contienen linfocitos y macrófagos, que son células que ayudan a proteger al organismo contra las infecciones y a destruir células anormales que se pueden volver cancerosas. Existen entre 500-600 ganglios linfáticos, y aproximadamente la mitad de ellos se localizan en el cuello (unos 150 en cada lado).

Los ganglios linfáticos están intercalados en el trayecto de los vasos linfáticos, por los que circula un líquido claro llamado linfa, que emana de los vasos sanguíneos y circula lentamente por todo el organismo arrastrando los materiales extraños hacia los ganglios linfáticos, ayudando a retirar bacterias, virus y productos de desecho de los tejidos. La linfa permite, además, que los leucocitos o glóbulos blancos circulen por todo el cuerpo.

Cuando un ganglio linfático recibe agentes infecciosos a través de los vasos linfáticos, se activa y crece (se inflama), por el aumento de producción de glóbulos blancos, y puede hacerse doloroso. El ganglio activado genera una respuesta inflamatoria, produciendo nuevas células y anticuerpos que ayudarán a combatir la infección.

Por lo tanto, un ganglio aumentado de tamaño no es sinónimo de cáncer, lo habitual es que sea inflamatorio. Sin embargo, debería ser estudiado por un médico.

¿Por qué es necesario un vaciamiento de cuello?

El cáncer crece y avanza por etapas. En el estadío más inicial (denominado “Carcinoma in situ”), el tumor permanece contenido en su lugar de origen (por ejemplo, la superficie de la lengua). A medida que va creciendo, infiltra y destruye los tejidos adyacentes y puede penetrar y extenderse a otras zonas través de los vasos linfáticos (diseminación linfática) o los vasos sanguíneos (diseminación hemática).

En el caso de los carcinomas epidermoides de piel y cavidad oral, el mecanismo preferido es la diseminación hacia los ganglios liáticos cercanos a través de los vasos linfáticos. Otros tumores, como los sarcomas, invaden con mayor facilidad los vasos sanguíneos, que tranportarán las células tumorales a mayores distancias, como el pulmón o los huesos.

La justificación de los vaciamientos ganglionares cervicales se basa en el hecho de que la cabeza y el cuelllo tienen un sistema linfático muy rico por lo que, una vez que las células tumorales sobrepasan el estadío de “in situ”, rápidamente pueden viajar por el sistema linfático y quedar retenidas en los ganglios cervicales.

Cuando el número de células tumorales es pequeño, la apariencia del ganglio será prácticamente normal; pero a medida que las células se multiplican los ganglios irán aumentando de tamaño y su estructura se irá volviendo cada vez más irregular. El tumor se irá trasladando del primer ganglio a los ganglios vecinos y, en el caso del carcinoma epidermoide, habitualmente no se propaga por vía hemática a otros órganos a distancia hasta haber invadido previamente los ganglios linfáticos. Al extirpar el tumor contenido en los ganglios medante un vaciamiento cervical, estaremos ayudando a prevenir la futura diseminación del cáncer al resto del cuerpo.

Los vaciamientos de cuello pretenden extirpar, por lo tanto, todos los ganglios linfáticos presentes en las zonas por donde se puede diseminar el tumor. Esto es importante porque un ganglio invadido por una pequeña cantidad de células tumorales puede ser absolutamente normal a la exploración física, Resonancia magnética, TAC o PET. Si dejamos ese ganglio, la enfermedad seguirá progresando.

Se ha investigado hacia los ganglios de qué zonas del cuello se diseminan con mayor frecuencia los tumores en función de su localización primitiva. Estas zonas nos han permitido dividir el cuello en varios niveles, de forma que sólo será necesario realizar el vaciamiento en las zonas por las que el tumor se puede propagar. Por ejemplo, los cánceres de lengua se diseminan, sobre todo, a los niveles II y III, mientras que los de la nasofaringe invaden con mayor frecuencia los ganglios del nivel V.

En los pacientes con afectación ganglionar cervical, el tratamiento habitual es la cirugía mediante vaciamiento cervical de los niveles indicados según el tumor. Otras opciones pueden incluir el tratamiento con radioterapia o quimio-radioterapia.

Niveles del cuello

El cuello se divide en 6 zonas denominadas niveles, numeradas con números romanos.

Estos niveles son:

Nivel I: triángulos submental y submandibular.

El nivel Ia es el triángulo submentoniano, limitado por vientre anterior del digástrico y el milohioideo. El nivel Ib es el triángulo formado los vientres anterior y posterior del digástrico y el cuerpo de la mandíbula.

Region II, III, IV: agrupa los ganglios localizados en la región lateral del cuello alrededor de la vena yugular interna, en el tejido entre el músculo esternocleidomastoideo y el borde lateral del esternohioideo.

Region II (tercio superior): ganglios situados en la región comprendida entre el músculo digástrico y el hueso hioides, por encima, y por la bifurcación carotídea, por debajo. El nivel IIa contiene los ganglios anteriores al nervio espinal, y el IIb los ganglios posteriores al mismo.

Region III (tercio medio): son los ganglios de la cadena yugular media, desde la bifurcación de la carótida hasta el borde inferior del cartílago cricoides y el músculo omohioideo.

Region IV (tercio inferior):  ganglios de la cadena yugular inferior; los límites van desde el borde inferior del cartílago cricoides y el músculo omohioideo (por arriba) hasta la clavícula por abajo.

Region V: (triángulo posterior): posterior triangle group of lymph nodes located along the lower half of the spinal accessory nerve (shoulder nerve) and the transverse cervical artery. The supraclavicular nodes are also included in this group. The posterior boundary is the anterior border of the trapezius muscle, the anterior boundary is the posterior border of the sternocleidomastoid muscle, and the inferior boundary is the clavicle.

Region VI: anterior compartment group comprises lymph nodes surrounding the midline structures of the neck extending from the level of the hyoid bone superiorly to the suprasternal notch inferiorly. On each side, the lateral boundary is the medial border of the carotid sheath. Located within this compartment are the perithyroidal lymph nodes, paratracheal lymph nodes, lymph nodes along the recurrent laryngeal nerves, and precricoid lymph nodes.

Tipos de vaciamiento de cuello

Neck dissection is a complex surgery, and when done by expert surgeons it has very minimal risks

Neck dissection (ND) is a surgery to remove part or all of the lymph nodes in the neck and structures that may be involved with cancer. Types of Neck Dissection include: Selective Neck Dissection, Modified Radical Neck Dissection, and Radical Neck Dissection. The differences are outlined in the table 1.

Surgery

Un vaciamiento de cuello es una intervención que puede durar entre 1 y 3 horas, en función del tipo de vaciamiento y el tipo de tumor. El cuello es una estructura muy compleja, con presencia de multitud de vasos importantes (arteria carótida, venas yugulares, nervios responsables de la movilidad de la lengua, labio, diafragma, hombro, cuerdas vocales…), nervios sensitivos, músculos y glándulas (parótida, submaxilar, tiroides y paratiroides).

La extirpación completa del tejido célula-ganglionar del cuello requiere la identificación meticulosa y precisa de estas estructuras y la preservacion de todas aquéllas que no interfieran con la correcta extirpación de la enfermedad. Hay que tener en cuenta que, hablando de cáncer, lo más importante es no dejar restos tumorales en el cuello que puedan perpetuar la enfermedad, incluso si para ello es necesario sacrificar algunas de estas estructuras con las consecuentes secuelas.

Si el vaciamiento de cuello se realiza en un cuello tratado previamente con radioterapia, lo ideal es realizar la cirugñia entere 6-6 semanas tras el fin de la radioterapia. Antes de las 6 semanas la piel y los tejidos están todavía muy inflamados, la cirugía es más complicada, y la cicatrización es peor; después de 8 semanas, la radioterapia comienza a producir fibrosis en el cuello, y la disección se complica tremendamente, aumentando el riesgo quirúrgico.

Los riesgos y/o secuelas de un vaciamiento de cuello incluyen, entre otros, la posibilidad de:

  1. Sangrado y formación de hematomas (acúmulo de coágulos bajo la piel).
  2. Infección
  3. Cicatrices en el cuello.
  4. Lesión de vasos sanguíneos, que requiera reconstrucción de los mismos.
  5. Anestesia en ciertas partes del cuelo, como consecuencia de la sección de terminaciones nerviosas sensitivas, necesaria para poder extirpar correctamente los ganglios.
  6. Lesión de nervios motores, como los responsables de la movilidad del hombro, labio inferior, lengua y cuerdas vocales.
  7. Fístula linfática y acúmulo de linfa e¡n el cuello, por sección de conductos que la transportan.
Algunas secuelas son inevitables, como la presencia de cicatrices o mayor o menor área de anestesia en la pìel del cuello; el resto dependen mucho de la experiencia y habilidad del cirujano.

¿Cómo es el post-operatorio?

Tras la cirugía, habitualmente es necesario tomar analgésics durante una semana,

After the surgery in the hospital, you will be on your oral pain medications for a short period time (roughly 1 week). While in the hospital, you will be seen by your doctor on a daily basis. You may have drains in place. If you have to go home with the drains, the nurses will teach you and your family how to care of them, and you will given clear instructions. The care of these drains is straight forward. You will see your doctor within 1 week after going home from the hospital to check on you and go over the results of your surgery. Often times patients are placed in physical therapy to strengthen their neck and shoulder so that they can resume normal activity in a short time